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医保医用耗材管理趋严是必由之路(图)

管理趋严是必由之路 随着我国医改的深入,国家基本医疗保险越来越成为我国医疗产业中最主要的购买者、付费者。目前在…

管理趋严是必由之路

随着我国医改的深入,国家基本医疗保险越来越成为我国医疗产业中最主要的购买者、付费者。目前在大多数公立医院的收入来源中,医保的支付都占一半以上,有些医院甚至绝大部分收入都来自医保。因此,医保的医用耗材管理制度改革,将会对耗材产业和医疗机构产生深远的影响。相关机构和人员,都需要认真体会和理解其中的政策变化。

在目前我国医保的管理中,药品受到的管控比较多,有严格的目录管理和经常性的集中招采等,而对医用耗材的管控则相对宽松。除了少数高值耗材有集中招采、议价、报销等方面的政策规范,大多数医用耗材都是市场自行定价、医院自主采购,很多耗材的费用都包含在医疗服务项目中一体收费和报销,医保的具体管理措施并不多。

也正是由于耗材管理上的相对宽松,在药品费用占比管控严格的背景下,医疗机构通过增加耗材使用来分摊总费用,就成为普遍现象。药品费用占比压下去了,耗材费用占比又上来了,这种“压下葫芦起了瓢”的现象引起管理部门重视,加强耗材管理就成了医保政策的必然趋势。

在征求意见稿中,最显著的政策变化,是医保对耗材的管理将走向目录管理。以往医保对于耗材,除去少数不予报销的“黑名单”和一些重点管理的高值耗材,大多数耗材是默认可以获得医保给付的。以后,只有被纳入医保目录的耗材品种,在医院内使用后才能获得报销。这意味着,一些有特色的、受到部分医院和医生“偏爱”的医用耗材,可能就得不到医保报销了。医院和医生在选择耗材品种时,将不得不考虑到这个因素,可能就需要更换为医保目录内已有的品种,而相关医疗流程和习惯,也需要进行调整。

同时,征求意见稿提出,公立医院必须优先使用医保谈判准入或带量集中招采的耗材品种。就像集中招采的药品一样,公立医院要优先保证实现这些品种的医保购买数量,在余量市场上才能使用其他产品。征求意见稿也明确了对医用耗材“拒付”的可能性:如果被认定是“超出合理使用范围的”“超出实际植入数量的”的相关费用,医保将不予支付。显然,我国医保对医用耗材的管理,将从过去的宽松走向严格,这应该也是未来的必由之路。医用耗材品种多、数量大、使用范围广泛,占用了医保大量的资金,如果不加强管理,会使得医保资金池不断“失血”,最终难以收拾。不过,由于医用耗材非常纷繁复杂,并且和具体的医疗操作密切相关,趋于严格的医保耗材管理制度能否顺利落地实施,后续应该还有复杂的管理磨合和制度细化。

此外值得指出的是,医用耗材的管理不会是一个“制度孤岛”,而是必须和其他政策互相配合的。尤其重要的,是需要和即将全面推行的DRG 付费方式改革相衔接。

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曾有一些声音提出,如果医保总额预算下的预付费制度能够顺利推行,那么具体药品、耗材、试剂等的选择权和定价权,是否应该就交给医疗机构自行掌握?长远来看,可能会是这样的。但目前我国的药品、耗材等市场环境还比较散乱,医保管理还需要顾及微观层次。

因此,以后医疗机构将要在总额预算和DRG 等预付费方式的限制下,选择在医保目录内且经过医保定价采购的耗材产品,来为患者提供适宜的医疗卫生服务,同时,医院和医生可望获得打包付费制下的结余奖励。总的来说,征求意见稿所体现出来的,是对医用耗材加强管理的政策趋势。大方向上,我国

医改是希望挤压医疗费用水分、净化行业环境,从而能够以适宜的成本、为民众提供有价值的医疗卫生服务。医保医用耗材管理制度的变革,也是这个政策大方向中重要的一环,将会不断深化和推进。

完善评价机制 关注“长尾”现象

近年来,医用耗材的问题主要表现为价格虚高和过度使用。药品、耗材加成政策和按项目付费,使药品和耗材收入成为医疗机构收入的主要来源。而体现医务人员劳务价值的医疗服务价格过低,进一步强化了以药品、耗材数量为基础的补偿机制。医用耗材的核心问题是激励机制不当导致的不合理使用;价格虚高不是原因而是结果,带金销售的结果必然导致价格虚高,因为相关机制使耗材生产企业、流通企业和医疗机构成了“利益共同体”,越是价高的耗材,使用越多,各方获得收益也越多。

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所以,解决耗材问题的思路和药品是一致的——实施以DRG 为代表的混合支付方式,协同推进医疗服务价格改革和医生薪酬制度改革,实现医院运行机制和医生激励机制的根本转变。只有当医生提供适宜技术、提供适量服务,且质量有保证,更多围绕患者疾病的结果改善,而非服务累加所带来的“利润”积累,才会有效控制医疗费用和耗材费用。但在改革实践中,往往是单纯地推进支付方式改革,而不调整医生薪酬制度。医院受到总额控制的作用,而医生的薪酬机制依然维持与其个人及所在科室的创收额度挂钩,作为个体层面的医生却依然沿用按项目付费的绩效评价系统和奖励标准,从而导致其并没有开展成本节约,并与医疗机构目标保持一致的动力。同时,取消药品加成、带量采购等政策落实后,客观上医院有通过其他渠道寻求补偿的要求,特别是部分耗材不能收取费用,需要通过可收费耗材的收入实现交叉补贴。

支付方式彻底转变为预付制后,医用耗材成为医院需要控制的成本,医保目录准入管理的作用会淡化,届时负向清单和支付标准应成为主要的医保管理手段,而需要考虑的问题可能与目前有较大差异。当前医用耗材的费用高和过度使用成为监管焦点,而未来激励机制的转变可能导致医疗机构不充分使用医用耗材、使用质量标准较低的耗材,甚至是使用以次充好的医用耗材。因此,完善评价机制特别是完善卫生经济学评价,建立起相应的数据库,并能够为相关部门实时提供有关信息,使得耗材的生产、流通、招采、使用、支付方面有证可循,间接促进合理控制医疗费用和耗材费用的增长。

毫无疑问,亟须建立国家统一的耗材分类和编码体系,使其成为医保耗材准入和目录管理、科学设置支付范围和支付标准、医用耗材全生命周期监管的基础。医用耗材种类多、专业跨度大,由于目前没有一套成熟、统一的编码系统,各医疗机构普遍自行制定耗材分类办法。同厂家、同名称、同品种和同型号的耗材,在不同的医疗机构可能表现为不同的类型、名称,这为开展医用耗材使用的监测和分析带来较大困难。

尽管改革的逻辑相同,在借鉴药物相关改革经验的同时,更需要关注耗材自身的特点和规律,以往这方面的研究可能也相对不足。医用耗材的研发、生产、流通、采购、验收、储存、使用及使用后追溯管理,具有知识密集、技术含量高、跨学科、风险高等特点,完全照搬药品管理、评价、支付的办法可能会产生非预期结果。一次性使用耗材/重复使用耗材,植入性耗材/非植入性耗材,Ⅰ级/Ⅱ级/Ⅲ级医用耗材采用了分类分级管理办法。

此外,综合医院使用医用耗材呈现明显的“长尾”现象,即医院使用耗材中的少部分品种消耗了大部分的支出金额。

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耗材管理要精细

征求意见稿明确了医用耗材各个流通环节的监管体制要求,其中针对医疗机构的监管强调了将加强对医院医院医用耗材使用情况和医保支付工作的监督管理,要求公示医用耗材价格,定期向医保部门报送医用耗材进销存等情况。

2019 年年底,国家医保局组织医疗、护理、物价、信息、大数据分析等专业的专家到某医院进行“维护医保基金安全”飞行检查。在检查过程中,发现在高值耗材管理中存在一些问题,主要表现在:高值耗材在院内的记账是在患者手术后,根据包装袋录入条码,由于是纯人工登记,容易出错,且也无法做到溯源;耗材品种、规格繁多,生产厂家数量更多,高值耗材供应商直接将耗材送到临床科室,使管理部门很难做到过程中的监督;耗材需求计划没有基础数据支持,导致有的科室大量领用,造成耗材囤积甚至发生耗材超过有效期而未使用的现象,或者因需求计划不准确而发生耗材紧缺,使医院临时采购的工作量增加;低值耗材以领代支,无法准确统计实际消耗,导致进销存数量上存在时间差。面对这些问题,医院以医保飞行检查为契机,以耗材精细化管理为抓手,提升医保基金运行效率和保障基金安全。通过前期大量的数据分析和组织专家论证,医院于2019 年12 月开始在分院区试行SPD 项目(医疗供应链管理,Supply 供给,Processing 分拆加工,Distribution 配送)。SPD 模式是一种以保证院内医用物资质量安全、满足临床需求为宗旨,以物流信息技术手段为支撑,以环节专业化管理为手段,强化医院医用耗材管理部门的全程监管,协调外部与内部需求为主导,对全院医用耗材在院内的供应、加工、配送等物流的集中模式。

高值耗材采用SPD 智能柜管理。供应商送货时首先到SPD 中心库扫描物资信息,把生成的唯一身份条码贴在耗材包装上,方可把耗材放入科室高值耗材智能柜中。高值耗材智能柜运用RFID 射频技术,可最大程度地实现医用高值耗材信息全程可追溯。每一个高值耗材都有自己的RFID 标签,该耗材的信息、操作者信息、使用时间、使用地点和患者信息等在扫码后就会更新记录,从而形成闭环,最大程度保障高值耗材的安全性。这种管理模式实现了高值耗材的动态管理与实时监控,有效地杜绝了高值耗材的流失。

低值耗材采用SPD 定数包管理模式。SPD 中心库将到货的耗材进行拆包并定量装包,对包装上重新赋码,条形码中记录商品名称、数量、规格、有效期等耗材基础信息。临床科室使用前在低值耗材智能柜上扫码确认,按实际消耗核算计费,溯源准确,权责清晰。耗材使用数据可用于管理分析工作。

维护医保基金使用安全、保证医保基金使用效能,是医保管理的首要任务之一。借助大数据BI(商业智能)对医用耗材使用情况、用量、库存周转等指标进行分析并定期评价,可帮助医院对耗占比、耗材使用结构、耗材使用质量安全事件等方面的决策进行优化调整。同时,通过编码信息对高值耗材进行溯源,避免了人工录入时出现的账物不符的情况,给医院和医务人员设立了一道监管防线。

DRG 支付方式改革、取消耗材加成等医保政策的相继出台和实施,倒逼医疗机构将医用耗材费用从收入转为成本。这将从源头上遏制医用耗材的过度使用,并且促进医院内医用耗材的管理从过去的粗放式管理,走向溯源、安全、高效、合理、规范的精细化管理。而建立在全流程可溯源性价比分析基础上的耗材精细化管理,既确保了医保基金在医院的安全、有效、合理、合规使用,同时也保障了患者能够使用到性价比更高的耗材。

在公立医院中,医用耗材监管主要存在以下难点:

首先,繁杂的种类、翻新的名称、各异的规格、不规范授权或频繁变更的代理商,对医用耗材使用管理构成了巨大挑战。其次,使用不当浪费多。医用耗材零差率可以切断供销方与医疗机构的利益关联,但不足以完全消除提供给医务人员的利益诱惑,容易驱使非医学需要扩大使用范围、增加使用数量或高价(品规)驱逐低价现象。此外,外请专家自带或指定高值耗材,以及设备投放捆绑耗材采购的遗留问题,均能避开准入遴选关口进入临床,或浪费医保资金,或加重患者经济负担。再次,临床科室权力大。多数医院由器械科、医务部、审计科等共同负责耗材的采购、管理,但职能界限不清晰。耗材管理需要充分的医学和经济学知识,对安全性、有效性、经济性指标拥有充分的分析、判断能力,否则就难有底气评价临床科室的需求正当性和应用合理性。专家委员会又容易互相顾及情面、心照不宣予以放行,虽然严禁科室自行采购,其实具体品规的最终选择权很大程度掌握在申请科室手里。

医用耗材使用兼具技术和经济属性。引导医生正确运用专业话语权寻找平衡点,使患者以较低成本获得合理健康收益,医疗机构的自我管理责无旁贷,医保部门的“指挥棒”也同样无可替代。近期国家医保局就基本医疗保险用药管理、医药价格和招采信用评价、医用耗材管理等制度密集征求意见,通过医保支付规范医疗服务的政策信号十分明显。国家卫生健康委亦在三级公立医院绩效考核中,增加了重点监控高值医用耗材收入占比指标。对公立医院来讲,可从以下三个方面促进政策目标的实现。

优先使用目录内耗材。国家层面在统一制定《基本医疗保险医用耗材目录》,以省为单位确定医保支付标准,使进入《目录》的耗材具有功能作用、临床价值、费用水平、医保基金承受能力等综合优势。但这些优势必须有“量”为支撑才能有效显现,公立医院应主动作为,形成推进带量采购的共识和合力,进一步降低集中采购价格和本院耗占比,节约医保资金。严格控制目录外耗材。目录外耗材不受管控随意使用,就会形成“管涌”和“暗流”,使新政效果大打折扣。公立医院应完善并严格执行院内准入、采购、使用、结算制度,运用信息化、大数据手段对目录外耗材特别是单价和资源消耗占比较高的品规、目录内与目录外耗材使用比例明显异常的科室、目录外或单一品牌高值耗材用量明显超出本专业平均水平的医生加以重点监控,防止政策红利和患者获得感流失。

积极应用高性价比耗材。随着按病种付费、按DRG 付费推进加速和反腐纠风力度加大,高值耗材由医院运营收入项变为成本项,由廉政风险低代价项变为高风险项,有助于医用耗材回归技术本质。根据病情规范地使用耗材,适当增加高性价比国产优质品类使用,支持具有自主知识产权的国产医用耗材提升核心竞争力。

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无序到有序 带来诸多期待

征求意见稿对医用耗材医保准入、支付管理、支付范围、医用耗材的医保支付条件、基金不予支付的情形、基金和患者均不予支付的情形、医保支付标准的确定和调整、支付方式等做出明确规定,对医保经办机构、医院、参保人有了明确的预期,有利于科学合理控制耗材的费用。

当前,医用耗材的种类繁多,编码不统一,名称不一致,以前都是各地医保部门有一个匹配的基本原则,但没有明确的具体每一种耗材的目录等级。医疗机构根据基本原则匹配,难免出现同一种耗材不同地区待遇不同的情况,给医务人员和参保人带来很大困惑。统一制定《基本医保医用耗材目录》后,耗材的目录等级、支付标准有了统一标准,医疗机构在耗材项目的日常匹配、维护、使用有了明确指引,管理将会更加规范。

医用耗材的各种产品,特别是在国产和进口产品的价格存在较大的差异。支付标准的制定,在保基本的基础上,对于有一定经济承受能力的参保人,可以选择不同的医用耗材,有利于一方面可以让参保人有一定的选择,同时保证医保基金可持续。同时明确使用价格高于支付标准的医用耗材或非医保目录内医用耗材,应保障参保人员的知情同意权,从另一方面保证了参保人的合法权利。

目前部分城市已经将医用耗材纳入按病种分值付费的住院总额。医疗机构关心的问题是,按照支付标准支付的耗材,超过标准支付的部分是参保人支付,是否纳入病种分值的住院费用?如果纳入是话,会影响医保病种分值费用,医疗机构为了控制医保费用,难免在一定程度也会影响这部分高值、费用较高的耗材的使用,参保人选择也会受到影响。

通过集中带量采购、国家谈判等方式,药品降价达到50%以上,其降价的示范作用,让医保经办机构、医疗机构、参保人及生产企业特别关心耗材集中采购后的降价空间。征求意见稿在招采与挂网、医疗机构配备、医保支付标准的确定和调整给出明确规定,值得期待。医保基金的监管,目前是医保管理中的一项重要工作。对于定点医疗机构、医务人员来讲,如何科学合理使用医用耗材,特别是高值耗材的合理使用,需要医疗机构的医保管理部门提高管理水平,加强宣传和管理监管力度。同时,会同医疗机构的医务、耗材管理部门、计财部门、纪检部门等部门组成行政MDT 协同管理,在保证医疗质量、安全前提下,更好地用好管好医用耗材。

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作者: 星辰财经

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