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华泰财险的泰然无忧百万医疗险(0免赔)

从事保险行业三年,理赔大几十例,一直都是正常理赔。这一次好兄弟的母亲的理赔被保险公司拒赔了,让我心里很不是滋味…

从事保险行业三年,理赔大几十例,一直都是正常理赔。这一次好兄弟的母亲的理赔被保险公司拒赔了,让我心里很不是滋味。希望通过这次拒赔经历,能够给有可能作为患者的我们以警醒,更给医务工作者以警戒。

好兄弟之前对保险一直不是很认可。一次偶然的机会,在我家里住一晚,半强制性的给他详细介绍了医疗险。比较认可,想到母亲已经五十多岁,即将错过购买保险的年龄,故决定为其母亲配置一份医疗险。次日,打电话给其母亲,询问了身体健康状况,有无住院记录之类的,得到的答案是身体一直健康,没有任何问题。这和朋友的预期也一样,在其记忆中,其母亲身体一直很好,无病无灾。于是,找到我,先为其母亲配置了一份医疗险——华泰财险的泰然无忧百万医疗险(0免赔)。大概购买保险后的第10个月,其母亲身体有些不适,准备住院治疗。我要了阿姨的联系方式,交代一些注意事项。但是,后来因为工作原因,没有住院治疗,自己忍受了以来。

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第二年继续购买。之后约一个月,再次感觉身体不适,决定去医院治疗。我电话阿姨,放宽心,只管治疗,所有住院费用保险公司承担。出院后一个星期,理赔材料准备妥当,我开始为其理赔,金额2100多元,同日提交了另外一个客户的理赔,理赔金额7200多元。3天后,7200元的理赔结案,保险公司除了60块钱的陪护床费用没有赔付,其他全额报销。

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等了一周,好兄弟母亲的这个理赔还没有结果,我有点着急了,打保险公司电话询问进度。保司回复也比较官方,正在调查中,请耐心等待,有了结果会尽快和我联系。又过了一周,我接到保险公司的电话通知,此案做拒赔处理。我感到非常诧异,询问拒赔理由,保司回复说被保险人在投保前三个月曾于某医院因冠心病和脑梗死住院治疗。听到这个理由后,我非常泄气,如此拒赔,理由太充分了。

于是,我电话朋友,告知拒赔原因,让和其母亲确认。朋友很快回复我说,他母亲说自己没有住院,没有冠心病和脑梗。听到这些,我又重新燃起了希望。于是,亲自打电话给阿姨,了解情况。然而,事实再次让我灰心丧气。阿姨和我说,她没有住院。我提到的时间和医院,她知道。当时,她路过医院,看到有针对老年人的体检,只要300块钱,所有检查做一遍,感觉自己年龄也大了,就花300块钱做了体检了。第一天没有做完检查,第二天还专门去了一趟。如此,事情算是有了眉目了。我也猜出了个大概,在阿姨看来,她是花300块钱做了个体检。但是,在她的主治医生眼中,她就是一个冠心病,脑梗患者,所有的一切病历,检查都按照冠心病,脑梗死病人去书写,去检查。相信只有这样,阿姨做的各种检查才能报销,医院才能拿到医保资金。就是这么简单,阿姨被莫名其妙的成为了冠心病患者,脑梗死患者,自己却浑然不知。阿姨很生气,希望保险公司能够通情达理,给她体检的机会证明自己没有问题,但是保险公司有保险公司的规章制度。阿姨到了医院,找到她当初的主治医生,其医生听到缘由,也是担心受怕,说最近有保险公司的来找他调查了三次。他恳请阿姨不要在医院闹,如果闹大了,可能他以后就不能做医生了。阿姨是个菩萨心肠,不想因为这两千多块钱,就葬送了这个医生。于是,决定不在要求医生改病历,不再申请理赔了。最终的结果是,阿姨的理赔款没有拿到,且解除了保险合同。

这件事情,让我陷入了沉思。从保险公司的角度而言,它是没有错的。它的理赔,绝大部分依据的就是医院的诊疗记录。医院有疾病记录,就默认本人有相应的疾病。反之亦然。对于阿姨而言,自己是吃了占便宜的亏。本想着300块钱做个全方位的体检,最终却得不偿失。我最想对医生说,在民众保险意识觉醒的今天,希望医生们也要特别注意了。像这种套取医保基金的行为本就应该禁止,其次关于病历的书写,也要实事求是,万不可粗心大意了。也许,今天的一个不小心,就会给患者后期的保险理赔造成影响,更有甚者,会影响到自己本身,不是所有人,都像文中的阿姨那么心地善良的。

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作者: 星辰财经

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